民事赔偿诉求书范文(热门38篇)

民事赔偿诉求书范文第1篇

一、关于经济补偿金。

1、我与师范学院之间的劳动关系，应属劳动法及相关法规的调整范围。《劳动法》第2条第2款规定“国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者，依照本法执行。”说明机关、事业组织及社会团体与劳动者存在劳动合同关系。

2、我自20__年1月直到今天，一直在您单位工作，虽然合同一年一签，但我在您单位工作年限已有7年，20__年1月，单位提前解除了本该7月到期的合同而改为1月重新签订，当时并没有给我任何补偿，所以按照下面法律规定，您应该补偿我7个月工资。

《劳动合同法》第四十七条经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。劳动者月工资高于用人单位所在直辖市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的，向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过十二年。本条所除或者终止前十二个月的平均工资。

劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》劳部发〔1994〕481号第五条规定：“经过劳动合同当事人协商一致，由用人单位解除劳动合同的，用人单位应根据劳动者在本单位工作年限，每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金，最多不超过十二个月。工作不满一年的按一年的标准发给经济补偿金”。

根据上述规定，解除劳动合同，如果是用人单位提出的，必须要依法支付劳动者经济补偿金，如果是劳动者主动提出的，则没有相应规定。

二、职工发生工伤医疗待遇规定

单位至今未给予我工伤待遇，不符和下述规定。

《工伤保险条例》第29条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。具体包括：

1、治疗费。

2、伙食补助费。

3、交通费。

4、工资福利。

5、护理费。对于没有给职工办理工伤保险的企业，这些费用都要按照相应标准由企业支付。

《江苏省城镇企业职工工伤保险规定》

第九条工伤事故发生后，企业应当在15天之内，特殊情况不超过30天，向当地劳动保障行政部门提出工伤报告，申请工伤认定。逾期不报告的，由企业负责按本规定的待遇标准支付工伤费用。

三、工伤停工留薪期间工资待遇规定

第三十一条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

申请人：___

__年__月__日

我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险）（）的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月______________亡。

今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人___的`保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

敬礼！

申请人：___

__年__月__日

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

诉讼请求：_________________

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______________元；

二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金_______________元（___________个月___________________元∕月）；

三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金_______________元（___________个月_______________元∕月）；

四、判令被告向原告支付住院伙食补助费___________元；

五、判令被告向原告支付住院护理费___________元；

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____________元及加发经济补偿金___________元；以上___________至___________项金额共计为___________元。七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

事实与理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司处任___________一职。___________年___________月___________日，原告发生_________________事故。后于________________医院住院治疗，_________________年___________月___________日出院，住院共计___________天。___________年___________月___________日，原告的伤被鉴定为伤残___________级。___________年___________月___________日，___________社会保险基金管理中心做出________________字___________号《职工因工伤（亡）待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金___________元。原告在受伤前的每月平均工资为___________元。因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。

_____________人民法院

具状人：________

________年________月________日

原告：____，男，____年5月10日出生，汉族，住（略）。

被告：____，男，____年6月12日出生，汉族，住（略）。

诉讼请求：

1、判令被告赔偿原告医疗费元、误工费元、交通费80元、鉴定费300元、财产损失费50元，合计赔偿____元；

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

____年2月5日晚上，被告陈因经营客车纠纷向租住在原告陈家的陈福建索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻，在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到兰州市城关区人民医院住院治疗治疗6天，花去医疗费元。经兰州市公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止，并现场证明原告陈家“毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂”。

原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请！

甘肃省________人民法院

具状人（本人签名）：

________年________月________日

因违反欧共体反托拉斯规则的损害赔偿诉讼(绿皮书) 在开放的内部市场上进行激励的竞争，一般欠款会不会寄的传单调查印鉴判决房子归买家要多久为欧洲公司提高生产效率和创新潜力提供了最好的保证。因此。经济赔偿金在我国劳动相关立法中的术语是“经济补偿”，未缴纳罚金能领退休金吗是指用人单位在于劳动者终止劳动合同的权利义务关系之后。

经济纠纷起诉书的正文主要包括“诉讼请求”与“事实和理由”两项内容。 “诉讼请求”是原告人为维护自己的合法权益，陈仓公开版向提出的依法解决有关经济权益争议或侵权赔偿的具体要求。本协议为处理本事故的终结性协议，本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，闽清刘宜彬经签章后立即生效；甲方支付乙方费用后。

原告：

被告：

民事赔偿诉求书范文第2篇

被告：xxxx汽车，负责人，住所地为xx市

第三人：xxxx财产保险股份有限公司xx分公司第三中心支公司，负责人××，住所地为xx市xx区xx河沟中信银行大厦25楼

案由：人身损害侵权纠纷

请求事项

1.判令两被告连带向原告赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计元;

2.判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金;

3.本案诉讼费由两被告承担。

事实和理由

xxxx年8月27日18时05分，王××驾驶燃油助力车搭乘姚××，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王××与姚××摔入相对方向内，被首×驾驶的车牌号为渝B××的货车碾压，造成王××与姚××受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚××入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王××负主要责任，首×负次要责任，姚××无责任，并载明于第××号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于xxxx年9月22日出院。原告出院后，于xxxx年12月31日其伤情经xx鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。

被告首×受雇于被告xxxx汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首×所驾驶的出事车辆投保于xxxx财产保险股份有限公司xx分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。

由于两被告及王××的过错，发生了此次交通事故。鉴于王××与原告系夫妻，原告特放弃对王××在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计元。事故发生后，被告首×向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿元。

根据《_道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。

此致

成都市××区人民法院

具状人：×××

xxxx年×月××日

交通事故赔偿标准

1标准内容

(一)人身损害赔偿标准

人身损害赔偿标准，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条、《_侵权责任法》第16条的规定，包括以下项目：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、后续治疗费、丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用、精神损害抚慰金。

(二)财产损失赔偿标准

财产损失赔偿标准，以交通事故造成的直接损失和间接损失来确定赔偿数额。

直接损失的赔偿标准：

原则上应当恢复原状或者折价赔偿。对于局部可修复的车辆、设施和物品，应当赔偿维修费;因局部损失导致贬值的，还应当赔偿贬值部分的损失;对于无法修复的，应当赔偿其实际价值。

间接损失的赔偿标准：

受害人因交通事故遭受的间接损失，侵害人应当赔偿损失。例如，在交通事故损害赔偿案件中，如果受害人以被损车辆正用于货物运输或者旅客运输经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失的`，交通事故责任者应当予以赔偿。

(三)精神损害赔偿标准

精神损害是一种外人无法计量的无形伤害，对于精神损害的大小和程度一般无法用物质尺度来衡量，因此，在具体的司法实践中，对于精神损害抚慰金，只能依据当事人的具体情况包括地区经济环境，当事人的身份，当事人的家庭背景，当事人在案件中责任的大小，社会影响力等由法官依据自由裁量权在一个类似客观合理适当的范围内进行确定。

2法律规定

《_侵权责任法》第六章机动车交通事故责任

第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。

第四十九条因租赁、借用等情形机动车所有人与使用人不是同一人时，发生交通事故后属于该机动车一方责任的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由机动车使用人承担赔偿责任;机动车所有人对损害的发生有过错的，承担相应的赔偿责任。

第五十条当事人之间已经以买卖等方式转让并交付机, 动车但未办理所有权转移登记，发生交通事故后属于该机动车一方责任的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由受让人承担赔偿责任。

第五十一条以买卖等方式转让拼装或者已达到报废标准的机动车，发生交通事故造成损害的，由转让人和受让人承担连带责任。

第五十二条盗窃、抢劫或者抢夺的机动车发生交通事故造成损害的，由盗窃人、抢劫人或者抢夺人承担赔偿责任。保险公司在机动车强制保险责任限额范围内垫付抢救费用的，有权向交通事故责任人追偿。

第五十三条机动车驾驶人发生交通事故后逃逸，该机动车参加强制保险的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿;机动车不明或者该机动车未参加强制保险，需要支付被侵权人人身伤亡的抢救、丧葬等费用的，由道路交通事故社会救助基金垫付。道路交通事故社会救助基金垫付后，其管理机构有权向交通事故责任人追偿。[2]

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民事赔偿诉求书范文第3篇

原告：____，男，____年5月10日出生，汉族，住（略）。

被告：____，男，____年6月12日出生，汉族，住（略）。

诉讼请求：

1、判令被告赔偿原告医疗费元、误工费元、交通费80元、鉴定费300元、财产损失费50元，合计赔偿____元；

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请！

甘肃省________人民法院

具状人（本人签名）：

________年________月________日

民事赔偿诉求书范文第4篇

原告：王__，女，19__年6月2日出生，回族，住__市大兴区__街__号

电话：_____

被告：__市__客运有限公司，法定代表人：邢某某

住所地：__市大兴区__路__号

诉讼请求：

1、请求人民法院依法判令被告支付原告医疗费___元、护理费___元、交通费___元、住宿费___元、伤残赔偿金___元；

2 、请求法院判令被告支付精神损害抚慰金___万；

3 、本案的'诉讼费由被告承担。事实与理由：20__年12月3日下午四时许，被告司机白某某驾驶京K___号红灰相间的公交车在__市大兴区新华街由南向北行驶时将王某某撞伤，___后被送往大兴医院进行抢救治疗，20__年12月29日出院。20__年3月4日经__市__司法鉴定中心鉴定为四级伤残。

根据交通事故责任认定书，被告司机在事故中应负全部责任。由于该司机是被告原告，且事故发生时其正在履行职务，因此，依法应由被告向原告进行民事赔偿。

为维护原告合法权益，特起诉到人民法院，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求！

__市大兴区人民法院

原告：王__签名或按手印

20__年三月十二日

民事赔偿诉求书范文第5篇

最新交通事故赔偿起诉书

最新交通事故赔偿起诉书【1】

原告：潘，女，年月14日生，住xx织印染厂集体xx区7栋x号，身份证

被告二：xx交通有限责任公司，住所地：市区八一大道，系肇事车所有权人

诉讼请求：

1、判令被告向原告赔偿本次交通事故造成的一切损失，具体费用以原告治疗终结、鉴定后为准;

2、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

xxxx年9月4日，被告一驾驶被告二所有的赣AX机动车在市东湖区佘山路188号，与原告发生碰撞造成原告受伤住院。

xxxx年9月6日，市公安交通管理局东湖大队下达xxxxxxx道路交通事故认定书，认定被告一负本次事故全部责任，承担原告医疗费及后续赔偿费用，原告不负事故责任。

因本次事故造成原告身体条件极大损害，对原告正常家庭生活产生严重妨碍，现原告。

被告一、被告二作为侵权责任人应承担事故全部侵权责任，被告三作为肇事车保险人应当在保险责任范围内直接予以赔付。

现根据法律规定，依法诉至法院，请求贵院判如所请!

市东湖区人民法院

具状人：

年月日

交通事故赔偿起诉书起诉书样本【2】

原告：×，性别，汉族，生于年月日，原在××公司工作

住址：××路××号室，电话：×××××

被告：×，性别，汉族，××公司驾驶员

被告：××有限公司

法定代表人：×

住所：××路**号邮编：xxxxx 电话： ××××

诉讼请求：

一、赔偿原告医疗费、交通费、、、、、、、共计元;

二、赔偿原告车辆损失费元;

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

X年X月X日下午X时，当原告在上班途中，骑车正常行经××路、××路路口时，遭遇被告×驾驶的车(牌号为沪×)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的自行车严重损坏。

事故发生后原告被送往市XX医院，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿等。

后经××公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据X)。

原告又于X年X月X日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认 “XXXXXXXXX，属X级伤残” (见证据X)。

双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告因被高的行为无法上班……

原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

XX市XX区人民法院

原告： (签名)

年月日

交通事故赔偿起诉书起诉书样本【3】

民事赔偿诉求书范文第6篇

原告：谭女士（性别：女，身份证号：_____）

地址：

被告：__市城市改造开发公司

法定代表人：

住所：

诉讼请求：

1、确认谭女士为__市北桥新村323号房产的所有权人；

2、判令被告向原告补开《私房拆迁安置产权登记证明》。

事实和理由：

原告之原房屋住址为__市大通北路，后因__城区改造，被安置在__市北桥新村323号的'房产。被告曾向原告出具了《私房拆迁安置产权登记证明（漳城改办证字66666号）》，以便原告办理安置房产的产权登记。

原告不慎将《私房拆迁安置产权登记证明》遗失，无法办理产权登记手续，便请求被告向其补开上述证明。虽经原告多次向被告提出请求，被告一直未向原告补开上述证明。原告因此无法办理__市北桥新村323号的房产的产权登记。

被告有协助原告办理产权登记的义务，其不补开上述证明的行为已经损害了原告的权益。

基于以上事实和理由，为了维护自身的利益，原告特提出上述诉讼请求，请贵法院判如所请。

__市芗城区人民法院

原告：

20__年__月__日

民事赔偿诉求书范文第7篇

______年5月5日10时许，被告与原告的媳妇严___因倒垃圾问题发生摩擦，原告与严___到被告的饲料店门口找其论理，遂发生口角，继而发生打斗。在打斗过程中，被告将原告摔倒在地，致原告头后部受伤。事后，原告的儿子小智向公安机关报了案。经法医检验，原告损伤属于轻微伤。当天，原告被送往甘肃省临洮县人民医院住院治疗。经诊断为：

①头枕部头皮血肿

②脑震荡

③右颜面、右胸和右上肢软组织损伤。

后住院治疗至5月22日，共住院18天，花费医疗费元。出院时医嘱门诊随诊、休息一周。原告认为，被告肆意损伤原告身体，其应依法承担赔偿责任，故原告特依法起诉，请判如所请!

原告：

被告：

民事赔偿诉求书范文第8篇

原告×××(自然情况略)。

被告兰州市××人民医院。

法定代表人×××，系该院院长。

诉讼请求：

1、判令被告赔偿原告医疗费元，交通费1400元，住宿费628元，通讯复印费元，误工工资15840元，住院伙食补助费2145元，陪护费4862元，医疗技术鉴定服务费3000元，精神抚慰金83916元，合计元。

2、本案诉讼费用全部由被告承担。

事实和理由：

7月22日，原告抬圆钢时不慎扭伤腰部到被告单位骨伤科就诊，当时行走正常。

骨伤科的×××医生说是椎间盘脱位，打一针封闭就好了。

×医生为原告腰部局部封闭注射治疗后，原告感觉下肢麻木、失去知觉，到207月24日早8点左右，就连小便也解不出来了。

被告单位于当日用救护车把原告转送到兰州大学第一院进行治疗。

经该院诊断，原告所受医疗损害为脊髓、神经根损害(药源性)。

经治疗并与被告单位协商一致，原告于年10月11日转出兰州大学第一院，转入被告单位继续治疗，于2006年12月20日好转出院。

两次住院，原告的住院医疗费用均由被告单位支付。

原告住院期间及出院后，与被告单位协商赔偿事宜，被告要求原告进行医疗技术鉴定。

原告遂于4月16日向兰州市医疗技术鉴定委员会提出鉴定申请。

经鉴定，结论为：无法得出是否属于医疗事故的鉴定结论。

209月，被告、原告先后收到鉴定单位邮寄的《医疗技术鉴定鉴定书》。

原告收到鉴定书后，又于当月向被告单位提出赔偿事宜，被告让原告等候通知解决，但原告一直没有接到被告的任何通知。

原告为维护其合法权益，特向你院起诉，请你院依法支持其诉讼主张。

市xxx××区人民法院

具状人：×××

××月××日

民事赔偿诉求书范文第9篇

_____年____月______日______时许，被告李______驾驶于龙海所有的津____________号帕萨特轿车沿创业路由西向东行驶时，该车的前部与对行原告驾驶的津_______________号二轮摩托车前部相接触，造成双方车辆损坏，原告受伤的交通事故。经公安交通管理部门认定，______负此次事故的主要责任，原告______负此次事故的次要责任。

原告的伤情，经医院诊断为：

1、四肢多发骨折（右肱骨干、外科颈骨折，左胫腓骨粉碎性骨折）；

2、继发性脑干损伤、脑疝；

3、右额硬膜外血肿；

4、右额脑挫伤；

5、左颞、右枕颅骨骨折；

6、肺挫伤；

7、鼻骨骨折；

8、阴囊软组织损伤；

9、右眼眶壁骨折，双视神经萎缩等。

到起诉时至，原告尚不能康复出院。

经查，该肇事车辆是由被告于______雇佣被告李______驾驶的。被告于______在被告保险公司处投保了100000元第三者责任险，保险期限自_____年____月______日起至_____年____月______日止。

但原告方为治疗所造成伤害，已负债累累，被告李______与于______拒不垫付医疗费用，且不配合办理出院手续。

原告认为，被告于______作为车辆所有人应承担赔偿责任，被告李______存在重大过错，应与被告于龙海承担连带责任，被告保险公司应在投保的范围内承担赔偿责任。

综上，为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如原告所请。

原告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。

被告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。

诉讼请求:

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由:

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的,应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

××省××人民法院

具状人(本人签名):

××年××月××日

注:1、诉状若是手写的,须用蓝黑或黑墨水钢笔书写,诉状用A4纸。

2、诉讼副本应按被告人数提交。

3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等

申请事项：

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司

申请人：

年月日

申请人：XX，男，汉族，XX年X月X日生，X省X县人，现住XXX。身份证号码：XXXX

被申请人：XXX，男，X年X月X日生，X省X县人，现住XXX身份证号码：XXX

申请事项：

（一）申请强制执行（20XX）X民初字第XX号民事判决书所确交的被申请人支付申请人XXX元。

（二）费用由被申请人承担。

事实与理由：

XX年申请人起诉被申请人，XX市人民法院（XX）X民初字第XX号判决书判决被申请人还款XXX元，被申请人上诉二审法院驳回上诉，维持原判，现判决已生效，申请强制执行。

申请人：

XXX年X月X日

申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&

被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

电话：&&&&&&&&

业务人员：&&&&&&&&

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人：***二0一x年二月二十日

赔偿请求人：_______________

委托代理人：_______________

赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________

______（赔偿义务司法机关全称）

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索赔申请方信息

发货方

收货方

第三方托运单号

起运城市目的城市

索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元

托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

全部部分破损潮湿污染

在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物

索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及

以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

1.托运书

2.运单3.签收单

4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

5.索赔人身份证复印件

以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。签名盖章

索赔日期

民事赔偿诉求书范文第10篇

原告：_______________，男，________年________月________日出生，汉族，住________________。电话：________________。

被告：_______________，男，________年________月________日出生，汉族，住________________，__________县__________机械厂个体工商户主。电话：________________。

诉讼请求：

1、判令被告赔偿残疾赔偿金等共计________元。

2、判令被告承担本案的诉讼费用。

事实和理由：

原告为有十几年工作经验的`电工、焊工，被告系________县________机械厂个体工商户主，原告于________年________月起即进入被告工厂务工。________年________月________日，被告安排原告去________市________乡________村家巷组________家进行混泥土机安装调试，酿成右上肢被运转的机器绞伤的安全事故。事故发生后，原告被送往________市红十字医院救治，后转往________县人民医院，共住院________天，期间共花费医药费近6万元(已由被告垫付，且被告已向农村合作医疗申请报销)。________年________月________日，经________市________司法鉴定所鉴定：原告右前臂碾压伤，右尺、桡骨多段粉碎性开放性骨折，右桡神经损伤，右前臂皮肤撕脱伤，构成两个玖级伤残，一个柒级伤残，综合评定为柒级伤残。后续治疗费________元。伤后休息期壹年，伤后护理依赖肆个月，其中一个月两人护理。原告认为，被告及其__________县__________机械厂并无机械设备制造安装资质，而进行水泥混泥土机的制造及安装，在对机器进行调试过程中也从未采取任何安全保护措施，更从未及对员工进行安全培训，从而直接导致了此次事故的发生，被告应承担事故的全部责任。

________________人民法院

具状人：________________

________年________月________日

民事赔偿诉求书范文第11篇

_____年_________月______日_____时____分，______驾驶燃油助力车搭乘姚______，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王______与姚______摔入相对方向内，被首___驾驶的车牌号为渝______的货车碾压，造成王______与姚______受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚______入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王______负主要责任，首___负次要责任，姚______无责任，并载明于第______号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于_________年_____月____日出院。原告出院后，于_______年____月_____日其伤情经鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。

被告首___受雇于被告重庆扬成汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首___所驾驶的出事车辆投保于中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。

由于两被告及王______的过错，发生了此次交通事故。鉴于王______与原告系夫妻，原告特放弃对王______在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计元。事故发生后，被告首___向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿元。

根据《____________道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。

申请人：___

__年__月__日

原告：

被告：

民事赔偿诉求书范文第12篇

原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

诉讼请求：

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失__元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的`，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

__省__人民法院

具状人(本人签名)：

__年__月__日

1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用A4纸。

2、诉讼副本应按被告人数提交。

3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。

民事赔偿诉求书范文第13篇

原告：王×，女，汉族，生于 1xxx年 3 月25 日，兰州××有限公司职工。

住址：兰州市××路××号101室，电话：×××××

被告：胡×，男，汉族，甘肃××有限公司驾驶员。

住址：兰州市××路××号672室，

被告：甘肃××有限公司。

法定代表人：李×

住所：兰州市××路××号。

邮编：xxxxxx 电话：××××

诉讼请求：

一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金80000 元(具体详见清单);

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元;

三、赔偿原告助动车损失费6000 元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

20xx年4月1日下午一时许，当原告在上班途中，骑助动车正常行经兰州市××路与××路交叉路口时，遭遇被告胡×驾驶的`小客车(牌号为甘A×××××)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往兰州市第二人民医院治疗，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经××公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于20xx年6月18日，经甘肃××鉴定中心伤残评定，确认 “路交通事故致颅底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残” (见证据2)。又于20xx年7月30日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告胪脑受伤，兰州市第二人民医院于20xx年5月9日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失6000元。

综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

兰州市××区人民法院

具状人(签名)：

20xx年×月×日

附件：1、本诉状副本 2 份。

2、证据 10 份，共 13 页。

3、原告的身份证复印件。

4、被告的信息资料。

民事赔偿诉求书范文第14篇

____________年______月______日______时______分，在_______路上，被告驾驶被告有限公司的___号小型出租客运车由南向北行驶，途中从后面将骑自行车上班的原告撞倒，原告被送到急救中心进行抢救，经医院诊断为：____________。事故发生后，被告支付过住院期间的医疗费用，对于此事故给原告造成的误工等其他费用，双方未能协商一致。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求__法院支持原告的诉讼请求。

申请人：___

__年__月__日

国家赔偿起诉状

申诉人：xxx有限公司法定代表人：刘xx

联系地址：江西省宜丰xxx 邮编：xxx

赔偿义务机关：北海市人民检察院

请求：

一、赔偿违法扣押财产元的利息(按银行定期存款利率计算，从扣押之日计算至本金返还之日)。

二、支持、保护申诉人依法组成清算组，审计清算查封时库内实际标的。按审计实际标的赔偿请求人本金和利息(按银行定期利率计算)。

申诉人不服广西高级人民法院赔偿委员会(2009)桂法赔监诉字第1号决定书(下称决定书)，依法向最高人民法院申诉。请求提审纠错，

决定书以申诉人与赔偿义务机关签订了息诉承诺书为由，认定：“本案己经无继续审理及由法院赔偿委员会作出赔偿决定的必要”。这一认定违反事实真相和法律规定。理由如下：

一，申诉人承诺的是：北海市**公司自願承诺不再就北海市人民检察院扣押问题到任何地区、单位(部门)上访或申诉。(附件承诺书)这里的意思很清楚：

1、是指对检察院扣押问题，与法院何涉?

2、是指上访或申诉，与法院依法正常诉讼何干?

二，申诉人承诺息诉(上访、申诉)的扣押问题是广西高级人民法院一直借故赔偿义务机关未作确认，认定扣押不违法。(本院不予支持)拒绝返还(见附件[2002]桂法委赔字第6号决定书)。2010年2月1日赔偿义务机关退赃认错，怎么会成为法院掩盖认定扣押不违法，拒绝返还的理由呢?广西高级人民法院能举出法律依据吗?

三，中央交办广西高级人民法院重新审理**公司被刑事违法查封、扣押事由，开庭时主要质证辩论的是违法查封事实理由，扣押事由因赔偿义务机关拒绝确认违法，未对事实法律依据深究。作为重审案件申诉人的诉求所指主要是法院的审判错误与不公。广西高级人民法院以赔偿义务机关的退赃认错，申诉人对赔偿义务机关的局部承诺为由。拒绝纠正法院审判错误。于法于理都说不过去。

四，要特别指出的是：本决定书不是本案合议庭的真实决定。而是该院党委付书记、付院长黄*格逃避责任，控制审委会故意编造的决定书，理由如下：

1、经本院审判委员会讨论决定。

2，开庭时合议庭成员正直无私主持了庭审质证辩论。记录可证明赔偿义务机关百分之百错。

3、决定是明知错误而自圆其说。目的是把纠纷推出法院门外。请对照承诺书与决定书，决定书为何在申诉人承诺不上访的内容中添加查封二字。强加给申诉人承诺了查封问题也不上访申诉。难道是疏忽造成的文案错误?显然是自园其说的故意所为。此类造成司法公信失缺的裁判文书，申诉人经历多多。在簽署本承诺书时己予见(见附件询问笔录影印件)。

五，如此终结本案，违背了司法救济的法治宗旨，违背了最高人民法院实体错案坚决纠正的英明政策。

最髙人民法院

申诉人：

法定代人：

xx年xx月xx日

申请人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，汉族，初中文化，x县x镇x村x组人，居民身份证号xxxx，现长期居住在楼西x单元x室，电话xxx

务工单位：xxx有限公司。

法定代表人：xxx，电话xxxx

组织机构代码证：xxx

工地住所地：xxx

申请请求：

请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人：xxx的请求，依法对申请人：xxx受伤认定为工伤。

申请的事实和理由：

申请人：xxx于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人：xxx受务工单位的派遣，座单位雇佣的所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人：xxx受伤，申请人：xxx在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：

1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。

2、右侧肩胛骨骨折。

3、右侧锁骨骨折。

4、闭合性胸部损伤。

5、右肘部皮肤擦挫伤。

6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之伤。

该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人：xxx及驾驶员，驾驶员送达了（20xx）年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人：xxx不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人：xxx的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定（手术）治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除（手术）治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。

该交通事故申请人：xxx已向安康市铁路运输法院起诉，该院以（20xx）判决书，确定了及车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司，各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。

申请人：xxx现已成半残废之人，申请人：xxx是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据xxx（20xx年4月27日xxx令第375号分布的根据20xx年12月20日《xxx关于修改（工伤保险条例）的决定》修订）生效的保险条例第14条第（五）项认定工伤的法律规定。申请人：xxx此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。

在申请人：xxx和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人：xxx特向贵局申请，请求对申请人：xxx受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。

敬礼！

申请人：xxx

20xx年x月x日

原告（单位全称）：

被告一（单位全称）：

被告二（单位全称）：

民事赔偿诉求书范文第15篇

民事起诉书

原告：关XX，男，汉族，60岁，原为XX市工商局干部，为XX市人，现居住在XXX市街路号。曾为某某公司的法定代表人。

委托人：xxx，系山西XXXXXXXXXX所律师。

被告：XXXXXX市人民政府。

法定代表人：张XXX，市长。

诉讼请求

请求人民法院依法判令被告XX市人民政府支付节能太阳能路灯欠款累计人民币247万元；支付七年时间延期付款的利息259万元；支付七年来为了索要欠款支付的各种差旅费12万元；诉讼费用由被告承担。

事实与理由

年底，了解到XX市的城建系统要更换大街路灯，并且以节能环保灯具为主，我们便通过贵州一家公司在上海罗浩丝公司订购了太阳能路灯，准备安装在XX市的XXX路南段。为了对路灯的性能负责，我们还专门到上海生产公司进行了全面的参观，当时和我一同前往的还有综治协会的会长、原XXXX市委常委、XXXXX书记XXXX等三人。考察之后觉得性能可靠，技术先进，节约能源，是个可以推广的节能先进产品。为此，回来之后，我给当时的市长XXXXX进行了汇报，并对产品进行了介绍和演示，他觉得产品不错，可以先就样品进行照明试验，于是，我们将太阳能的样品灯安装在XXXXX大酒店大厅试验了一个星期，市长XXXXX看过后，当时就明确表示可以在城市实际使用了，并且指示就安装在市区的XXXX路南段，共计52盏。当年春节前，我们按照城建部门每二十米的布局进行了安装与调试。经过半个月的更换安装，XXXX路南段基本上都由新式太阳能灯具覆盖。按照太阳能路灯的技术要求，下面的蓄电池必须要在三五年时间内更换一次，以保护太阳能发光板的使用寿命，同时每年都要对发光板进行清洁处理和擦拭。

到目前为止，太阳能路灯安装使用已经超过了七年时间。下面的蓄电池始终没有更换过，上面的发光板也没有做过任何形式的清理和擦拭。但是，太阳能灯仍然在照明着，连续七年时间没有熄灭的时候。仅电费一项就为政府节省费用一百多万元。但是对太阳能路灯的付款却不再提起。

太阳能路灯安装好后不久，市长荣调离开，走之前，将此事安顿了继任者市长。我便找XXXX市长要钱，X的意思是：不是她手经管，需要了解之后再给答复。由于城建部门不予就路灯的安装进行合同的完善，此事就一直拖了下来。尽管我无数次找市委和政府领导，他们都以种种理由推脱支付。之后不久，书记、市长又相继调离，我的事情暂时无人过问。新书记到任后，曾询问当时的城建局长、现任副市长的答复是，书记离开前曾近说过解决此遗留问题，但是也未能做出明确的答复。这是我的欠款已经超过了六年。年底，在我的一再催促下，市政府听说做了一个政府的会议纪要，纪要中表明，同意将路灯款支付给我，总款项控制在150万元之内，时间分三年付完。但是这个东西我也没有看到。我不知道，债务人自己擅自决定债权人的全部债务，并依此履行的法律依据何在？即使确定偿还是不是也应该通知债权人参加核实情况才是。因此，对政府的单方决定我无法接受。

罗浩丝节能太阳能路灯，按照当时的市场价，每盏为360瓦特，每瓦特128元，成本价每盏46080元，还有运费费用13000元，安装费用70000元，全部货款加运费、安装费总计为2479160万元。当时的'约定是，路灯在试用二个月时间后就支付全部的货款。因为之前样品灯在大酒店的大厅试验半月，当时的市长表示可以安装了。但费用都由提供方支付。事过七年，不仅对利息不予考虑，就连货款也少了90余万元。政府对当事人合法权益的侵犯是显而易见的。政府不能无偿违法占有我247万元的资金达七年之久而分文不付利息。如果按照银行同期贷款利息支付的话，除了本金24万元，七年时间的银行利息为259万元，共计为518万元。

综上所述，原告认为，被告作为一级政府，对已经投入使用、并长期占有的产品应当支付全部费用，但是，被告却以领导更换频繁、旧账不好处理为由，拒绝支付，给原告造成了巨大的经济损失。致使原告不得长期躲在外面逃债，而且卖掉了很多东西来还债。但是，被告方却擅自改变产品的价格，单方确定债务的数字，这是我无法接受的。为此，特将被告起诉至法院，请求依法判决被告偿还全部货款和延期支付的银行利息。

此致

XXXXXXX人民法院

原告：xxx

民事赔偿诉求书范文第16篇

原告：

住址：

被告一：

住址：

被告二：

住址：

诉讼请求：

1、判令被告赔偿停运期间_______元；

2、判令被告承担本案一切诉讼费用。

事实和理由：

_____年____月_____日原告_______驾驶_______出租车公司______出租车与被告______驾驶______车辆发生碰撞。事故发生后经______市公安交通警察支队_____大队认定被告方司机______负责。原告______所驾驶的车辆因事故造成损坏经_______财产保险股份有限公司定损为_______元，损坏后送到修理厂修理，_____年____月_____日修理完毕交给原告_______行驶。

原告认为：被告_____在行车中未确保安全行车，与原告车辆发生追尾，致使原告车辆损坏并造成车辆无法正常营运，由此造成的车辆停运损失，被告理应承担民事赔偿责任。被告______作为车主理应对肇事司机杨某的行为承担连带责任。原告的车辆是从事出租营运的，由于被告的肇事行为致使原告的车辆停止营运______天，损失十分惨重。根据我国《民法通则》第117条之规定，损坏国家的、集体的或他人财产的，应当恢复原状或者折价赔偿。受害人因此遭受其他重大损失的，侵害人并应当赔偿损失。以及《最高人民法院关于中的`财产损失是否包括被损车辆停运损失问题的批复》中指出的交通事故损害赔偿案件中，如果受害人以被损车辆用于旅客运输经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失，者应当予以赔偿。据此，原告请求人民法院判决两被告赔偿原告的停运损失。

________人民法院

起诉人：__________

_____年____月_____日

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

民事赔偿诉求书范文第17篇

赔偿请求人：_______________

委托代理人：_______________

具体赔偿请求是：_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________

______（赔偿义务司法机关全称）

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

民事赔偿诉求书范文第18篇

尊敬的__大学__学院领导：

我叫__，20__年2月19日出生，家住盐城市盐都区大纵湖镇振兴村六组120号。20__年1月进入您单位工作至今，担任保洁员，合同为每年一签，最后一次签至20__年12月。在20__年9月的一次劳动中，不慎摔裂膝盖髌骨，在家休养6个月。依据劳动合同法和工伤保险等法律规定，请学校考虑到我实际情况，酌情对我进行经济补偿。

请求事项：

一、请求支付我工作7年来的经济补偿金4900元。

[20__年1月—20__年12月]

二、请求支付我因工负伤的各种补偿金共计3500。

其中1、治疗费1000元；2、伙食补助费1000元；3、交通费500元；4、护理费1000元。

三、请求支付我因伤期间由我支付给替代劳动者的报酬4200元。

受伤非本人蓄意违章、违法，应该属工伤。而且支付给我岗位替换劳动者的报酬不应由我支付。 [6个月，每月700元]

上述费用总计：12400元

事实和理由：

一、关于经济补偿金。

根据上述规定，解除劳动合同，如果是用人单位提出的，必须要依法支付劳动者经济补偿金，如果是劳动者主动提出的，则没有相应规定。

二、职工发生工伤医疗待遇规定

单位至今未给予我工伤待遇，不符和下述规定。

《工伤保险条例》第29条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。具体包括：

1、治疗费。

2、伙食补助费。

3、交通费。

4、工资福利。

5、护理费。对于没有给职工办理工伤保险的企业，这些费用都要按照相应标准由企业支付。

《江苏省城镇企业职工工伤保险规定》

三、工伤停工留薪期间工资待遇规定

第三十一条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

申请人：___

__年__月__日

民事赔偿诉求书范文第19篇

原告：王**,女，42岁，汉族，现住**市新城区毫沁营镇**村。

被告：王**红，男，41岁，汉族，现在**第四_服刑。

诉讼请求：

1、请求依法判令原告与被告解除事实婚姻关系。

2、请求依法判令婚生女儿由原告扶养，被告支付扶养费用。

三、请求依法判令原告的耕种地归原告支配权利。

诉讼请求：

原告与被告经人介绍认识，并且双方于1993年12月12日在呼市代州营村举行结婚典礼，并进行婚姻登记。由于婚前缺乏了解，所以在婚后共同生活过程中，原告发现与被告的性格差异较大，故双方经常因为琐碎的事情发生争执，双方的夫妻感情一般。双方有一婚生女儿王凯欣，出生1995年10月26日。孩子出生后，双方夫妻矛盾与日增加，但是原告认为既然双方已经有了孩子，就应该给孩子创造良好及完整的成长环境，就应该尽量与被告维系夫妻感情。但是被告却根本完全不能体谅原告的良苦用心，在最近几年开始_，被告曾于20xx年8月左右因为_被羁押看守所近半年，出来后原告仍然一心一意希望与被告维系求夫妻感情。但是被告却不思悔改，最终于20xx年七月十五再一次因_被依法逮捕，四月被关押于**第四_服刑。

至此，原告认为与被告的夫妻感情已经彻底破裂。故根据《婚姻法》的相关规定，起诉至贵院，望贵院支持原告的诉讼请求。

**市新城区人民法院

具状人：

二xx年三月七日

民事赔偿诉求书范文第20篇

原告：潘，女，年月14日生，住xx织印染厂集体xx区7栋x号，身份证

被告二：xx交通有限责任公司，住所地：市区八一大道，系肇事车所有权人

诉讼请求：

1、判令被告向原告赔偿本次交通事故造成的一切损失，具体费用以原告治疗终结、鉴定后为准;

2、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

xxxx年9月4日，被告一驾驶被告二所有的赣AX机动车在市东湖区佘山路188号，与原告发生碰撞造成原告受伤住院。xxxx年9月6日，市公安交通管理局东湖大队下达xxxxxxx道路交通事故认定书，认定被告一负本次事故全部责任，承担原告医疗费及后续赔偿费用，原告不负事故责任。

因本次事故造成原告身体条件极大损害，对原告正常家庭生活产生严重妨碍，现原告。被告一、被告二作为侵权责任人应承担事故全部侵权责任，被告三作为肇事车保险人应当在保险责任范围内直接予以赔付。现根据法律规定，依法诉至法院，请求贵院判如所请!

市东湖区人民法院

具状人：

年月日

民事赔偿诉求书范文第21篇

原告：写明单位名称、地址、法定代表人及其职务和姓名、电话

被告：写明单位名称、地址、法定代表人及其职务和姓名、电话

诉讼请求：——

事实和理由：

____________________________

此致

_____人民法院

原告：___ (盖章)

法定代表人：___ (签章)

____年__月__日

合同副本____份。

本诉状副本___份。

其它证明文件__份。

①事实和理由中应写清合同签订的经过、具体内容、纠纷产生的原因、诉讼请求及有关法律、政策依据。

②原告应向法院列举所有可供证明的证据。证人姓名和住所，书证、物证的来源及由谁保管，并向法院提供复印件，以便法院调查。

③本诉状适用于被告为法人或其它组织。

民事赔偿诉求书范文第22篇

原告的伤情，经医院诊断为：

1、四肢多发骨折（右肱骨干、外科颈骨折，左胫腓骨粉碎性骨折）；

2、继发性脑干损伤、脑疝；

3、右额硬膜外血肿；

4、右额脑挫伤；

5、左颞、右枕颅骨骨折；

6、肺挫伤；

7、鼻骨骨折；

8、阴囊软组织损伤；

9、右眼眶壁骨折，双视神经萎缩等。

到起诉时至，原告尚不能康复出院。

但原告方为治疗所造成伤害，已负债累累，被告李______与于______拒不垫付医疗费用，且不配合办理出院手续。

综上，为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如原告所请。

被告：重庆扬成汽车，负责人，住所地为重庆市

第三人：中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，负责人××，住所地为重庆市江北区红旗河沟中信银行大厦25楼

案由：人身损害侵权纠纷

请求事项

1.判令两被告连带向原告赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计元;

2.判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金;

3.本案诉讼费由两被告承担。

事实和理由

x年8月27日18时05分，王××驾驶燃油助力车搭乘姚××，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王××与姚××摔入相对方向内，被首×驾驶的车牌号为渝B××的货车碾压，造成王××与姚××受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚××入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王××负主要责任，首×负次要责任，姚××无责任，并载明于第××号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于x年9月22日出院。原告出院后，于x年12月31日其伤情经鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。

被告首×受雇于被告重庆扬成汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首×所驾驶的出事车辆投保于中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。

根据《xxx道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。

此致

成都市××区人民法院

具状人：×××

x年×月××日

原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

诉讼请求:

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

xx省××人民法院

具状人(本人签名)：

××年××月××日

注：1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用A4纸。

2、诉讼副本应按被告人数提交。

3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。

劳动者离职原因是劳动仲裁、诉讼均需查明的基本事实问题，审管办自查自纠报告尤其是涉及用人单位是否应当向劳动者支付经济补偿金、经济赔偿金的案件。根据民事诉讼法及相关司法解释规定。经济赔偿协议书范文甲方: 乙方: 经双方协商一致，南宁司法考试条件违法抓拍摄像头分类调查酒店期间现乙方)就此事赔偿事宜，养生馆合同协议书本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费。

甲方一次性补偿乙方经济补偿金￥元(大写: )，嘉善李晓虹以打款至乙方银行卡的方式进行支付。 3. 乙方须按照甲方相关规定完成工作交接及其他工作。2013年6月24日，原告通过国内特快专递邮件方式，向被告提交了恢复工伤认定申请书，要求被告恢复对王雷兵的工伤认定。因被告未恢复对王雷兵工伤认定程序。

。经济纠纷起诉书专题为您提供最新最全的经济纠纷起诉书相关法律知识，在自家农田搭鹏养鸭是违法吗以及提供全国各地的经济纠纷起诉书律师在线为您提供...2.责令被告赔偿拖欠原告货款___个月的利息损失。

诉讼请求: 1.责令被告归还原告货款___万元。 2.责令被告赔偿拖欠原告货款___个月的利息损失。 3.责令被告赔偿原告提起诉讼而产生的一切损失，包括诉讼费、请律师费等。

各级人民政府：

本着实事求是，和有关政府对拆迁安置补偿的相关政策及拆迁文件为依据，经本人五年来损失数据考证，要求补偿金额数据如下：

执照 18000元

人员工资 414000元

原材料损失 23500元

拆除搬运 23763元

机械存放过渡平米_15_12_2 168300元

机械存放超期平米_22_6月 613800元

不能生产损失 150000元

设备折旧(420500+52200)_70% 330890元

合计 1742253元

特此申请

申请人：向世海

20__年12月24日

原告：

被告：

第三人：中国大地财______有限公司重庆分公司第三中心支公司，负责人______，住所地为重庆市______中信银行大厦25楼

民事赔偿诉求书范文第23篇

原告：______

被告：______

诉讼请求：

1、依法判令被告支付原告_____之(子/女）______在_____段_____道路建设施工中受伤导致死亡的死亡赔偿金：__________元、丧葬费：_____元、医疗费：_____元、护理费：_____元、伙食补助_____元、营养费：_____元、误工费：_____元、签定费：_____元、被扶养人生活费：_____元、被赡养人生活费：_____元、精神抚慰金_____元等各项费用，共计__________元；

2、判令被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。

事实及理由

_____年_____月_____日上午_____时许，原告之(子/女）______在________________施工时被巨石砸伤，被____________用________车送____________医院急救抢救，后被转____________医院治疗。经____________人民医院诊断：原告为____________、________、________。

事故发生后，原告之子_____与被告______在________司法所的主持下，经双方平等友好协商，签定了《调解协议书》。协议约定由______一次性补偿________各种费用________元。但协议签定后，被告朱______只支付了人民币____元后，拒不履行协议并下落不明。原告找________要求解决此事，但因被告推诿责任也不履行给付补偿余款的义务，导致原告之(子/女）______未得到应赔偿金额，无力支付医药费，病情恶化，于_____年_____月_____日不治身亡。

现经查证该建设工程中标单位为_______建设集团有限责任公司，承建单位为______________。

基于上述事实，_________公路第______合同段中标施工单位无视安全生产责任，忽视民工权益。事故发生后，被告至今对事故隐瞒不报并互相推诿责任。致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的'经济损失。

综上所述，根据我国《民法通则》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条等相关法律规定，被告应当对原告之子(子/女)______的死亡承担____________赔偿责任。原告作为死者之____________，特具文起诉，请求人民法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。

____________人民法院

具状人：____________

_____年_____月_____日

民事赔偿诉求书范文第24篇

_____年___月___日，原告海口办事处_______受公司委托，与__________（被告一）经营部签订一份销售代理合同（书证一），随后双方都很好地履行了合同，经结算尚欠原告货款人民币_______元整。同年___月___日，双方又签订一份销售代理合同（书证二），合同规定：原告为__________（被告一）经营部提供“_________”（3粒）______盒_________件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整；“____________”（6粒）300盒___10件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整，总计货款人民币_______元整，付款方式为收货后四个月内结算全部货款。以上两次代理合同，总计货款人民币_______元整。

合同生效后，原告按合同全面履行了自己的义务，但__________（被告一）经营部却未按合同规定，在_____年___月___日前付清全部货款，直至今日分文未付。原告曾多次派人催收货款，但__________（被告一）经营部却以种种借口推辞，避而不见以致原告追偿未果。

原告认为，欠款还钱是天经地义的事，而__________（被告一）经营部却故意拖欠货款不还，导致原告资金周转困难，影响了原告的正常经营，造成原告的经济损失。__________（被告一）经营部属于__________（被告二）的直属分支机构，不能独立承担民事责任。根据我国《民法通则》及有关法律规定，__________（被告二）对其直属分支机构承担连带民事责任。为此，原告为维护自己的合法权利，特向人民法院提起诉讼，恳请法院根据事实，判令二被告偿还货款人民币_______元整及利息。

原告：

被告：

民事赔偿诉求书范文第25篇

原告：陈，男，_年5月10日出生，汉族，住（略）。

被告：陈，男，_年6月12日出生，汉族，住（略）。

诉讼请求：

1、判令被告赔偿原告医疗费元、误工费元、交通费80元、鉴定费300元、财产损失费50元，合计赔偿元；

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

_年2月5日晚上，被告陈因经营客车纠纷向租住在原告陈家的陈福建索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻，在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到兰州市城关区人民医院住院治疗治疗6天，花去医疗费元。经兰州市公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止，并现场证明原告陈家_毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂_。

原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请！

__省__人民法院

具状人（本人签名）：

__年__月__日

民事赔偿诉求书范文第26篇

根据《^v^道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。

申请目地：

1、依照国家政策返还我基本农田经营权;

2、补给我应该得到而至今未得到的补偿款;

事实及理由：

我耕种的基本农田位于民权县城东4公里左右310国道北侧，是有承包证书的，距以前城关镇立的基本农田保护牌子200多米。在20__年春，小麦已抽穗，丰收在望，有一个月左右就能收获，这块地被武校校长张胜利看中，当时我不同意卖。苗海洋就雇来推土机趁深夜给我推毁，十多亩小麦化为乌有。青苗一分也不予赔偿。万般无奈，只有量了地，在地西边有个生产沟，也没能给我量，但四馆用地其中有条小柏油路，路两旁路沟都给各农户丈量了。最近又征地，在我这块地西边，也是相邻这条生产沟，就给农户量了。作为城关镇工作人员不一视同仁，因人而异，量地人员和村委人员是否在量地上跟他们自己钱款上有一定的经济关联吗?而导致如此。

还有这个不足百名学生的个体武校，占基本农田百余亩，当时立马推毁不久就能收获的小麦百余亩到现在迟迟不见施工，拉个围栏，闲置在哪里已快满三年，荒草1人多深(有照片为证)，建武校是假，围地占地才是真。农民却无地可种，就拿我个人事说吧。我妻子体质瘦弱，干活无人用，仅靠我一人干个短工一天挣个30-50元免强度日，一年到头只有过春节时才能吃上点肉，政府虽有救济，但那是为有人有势的人家准备的。轮不上我。征地后2-3年不建设是不是按国政策由当地政府收回。我的土地我还可以耕种吗?农民没了土地的日子真不好过，恳请上级领导理解一个农民对土地的渴求吧!

申请人：宋汉友

20__年9月24日

1、索赔函的概念

索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

2、索赔函的理由

①质量低劣。

②数量短缺。

③包装不善。

④运输拖欠。

3、索赔函的结构

索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

(1)标题

①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。

②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。

(2)编号

编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

(3)受函者

写受理索赔者的全称。

(4)正文

①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

②索赔理由：具体指出合同项下的'违约事实及根据。

③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

(5)附件

为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

(6)签署

要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

被告：重庆扬成汽车，负责人，住所地为重庆市

第三人：中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，负责人××，住所地为重庆市江北区红旗河沟中信银行大厦25楼

案由：人身损害侵权纠纷

请求事项

1.判令两被告连带向原告赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计元;

2.判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金;

3.本案诉讼费由两被告承担。

事实和理由

此致

成都市××区人民法院

具状人：×××

x年×月××日

申诉人：__，男，汉族，39岁，系常熟市__工具公司职工，住沙家浜___。电话：

被诉人：常熟市__工具有限公司。

法定代表人：____ ，系该公司总经理。

住所地：沙家浜镇。

仲裁请求：

一、由被诉人承担经济补偿金7000元。

事实与理由：

申诉人于20__年到__工具厂上班，从事专业的拉丝工作，合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了20__年6月30日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。因此，正在履行的劳动合同发生了的变更，改变了原有工种，造成了劳动合同中止。

根据国家劳动法规定：劳动者不能胜任新的工作，经过培训也不能胜任工作的，由用人单位解除劳动合同的，应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限，每工作一年支付一个月工资，现在申诉人在公司已经工作了6年，应得到7个月的平均工资。即7_1000元=7000元的补偿金。在签定劳动合同后，被诉方一直没有给申诉人办理社会保险，损害了申诉人的合法权益。劳动法规定：建立用工关系，必须要签定合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳动部20__年12月3日发布)第十条规定：用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的，除全额发给经济补偿金外，还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。2、未依法为劳动者缴纳社会保险费的;用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的，均为未依法为劳动者缴纳社会保险费，申请人可以要求解除劳动合同，中止劳动关系。至此，被申诉人与申诉人解除劳动关系，必须给予经济补偿金。

综上所述，申诉人根据有关规定，享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向仲裁委员会委申请仲裁，请依法公正裁决。

此致

常熟市劳动争议仲裁委员会

申诉人：马__

__年七月 g 日

2015年5月27日，最高人民检察院国家赔偿工作办公室下发《关于2014年度全国职工日平均工资标准的通知》，要求全国检察机关执行新的日赔偿标准——2015年检察机关在办理刑事赔偿案件时，每日赔偿金额执行元新标准，比2014年增加了元。

2015年5月27日，国家xxx公布了2014年全国城镇非私营单位在岗职工年平均工资为57346元。根据上述法律规定和统计数据，从有利于保护赔偿请求人合法权益出发，2015年检察机关办理刑事赔偿案件，每日赔偿金额按照2014年全国城镇非私营单位在岗职工日平均工资标准元计算。

2017年5月31日，最高人民法院于下发通知，公布了自2017年5月31日起作出的国家赔偿决定涉及侵犯公民人身自由权的赔偿金标准为每日元。

2018年5月16日，最高检刑事申诉检察厅下发通知，要求各级检察机关刑事申诉检察部门在办理自身作为赔偿义务机关的国家赔偿案件时，执行新的日赔偿标准元，该标准较上年度增加元。

国家赔偿法规定：侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算。最高人民法院要求，各级人民法院在审理国家赔偿案件时按照上述标准执行。

原告：____

被告：____

第三人：中国大地财______有限公司重庆分公司第三中心支公司，负责人______，住所地为重庆市______中信银行大厦25楼

民事赔偿诉求书范文第27篇

交通事故赔偿起诉书格式

原告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

案由：交通事故赔偿

请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)

事实和理由：(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)

______人民法院

原告：(签名或盖章)

__年__月___日

附：一、本诉状副本份(按被告人数确定份数);

二、证据份;

三、其他材料份。

范文：

原告:某某,男女, 年月日出生, 族,住市区路号, 电话: 邮编:

被告:某某,男女, 年月日出生, 族,住市区路号,电话: 邮编:

(如果是雇佣行为或者职务行为，可以将雇主，车辆所有人，司机单位列为共同被告)

诉讼请求:

1.判决被告赔偿原告各项损失共计元;

(包括：医疗费元;住院伙食补助费元;交通费元;护理费元;误工费元;残疾/死亡赔偿金元;被抚养人生活费元;鉴定费元;营养费元;精神损害抚慰金元)

2.判决被告承担本案诉讼费用。

事实与理由:

某年某月某日，原告(驾驶号车)行至某某地，遇被告驾驶号车，由于被告驾驶不当，将原告撞伤(导致发生两车相撞事故 )。

本次事故经某某市公安局交通管理局某某队认定，被告对本次事故承担全部/同等/次要责任，原告对本次事故不承担/承担同等/承担主要责任。

本次事故给原告造成了重大损失，经过多次协商未果，不得已为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请贵院依法裁判。

某某人民法院

起诉人:

年月日

民事赔偿诉求书范文第28篇

原告：李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：电话：

被告一：王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：，电话：

被告二：某公司，住所地：

被告三：某保险公司，住所地：

诉讼请求事项：

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计XX 元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由：

7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云A6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的.交通事故。

该事故经县公安交通警察大队出具字[]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。

(见证据1)云A6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为。

(见证据6)

事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云A6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。

经诊断，本次交通事故造成原告骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。

(见证据2)

原告李某于月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费元，自受伤之日起全休4个月。

”(见证据3)。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。

据此，为维护原告的合法权益，根据《_民法通则》、《_民事诉讼法》、《_道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

人民法院

具状人：

年月日

附赔偿清单

扩展阅读

交通事故诉讼中精神损害赔偿

精神损害赔偿根据《侵权责任法》和最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定主张。

道路交通事故受害人主张精神损害赔偿，应当考虑以下因素确定：

1.侵权人的过错程度;

2.侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;

3.侵权行为所造成的后果;

4.侵权人的获利情况;

5.侵权人承担责任的经济能力;

6.受诉法院所在地平均生活水平;

7.受害人的身份、职业、受伤部位和社会知名度。

提醒：精神损害赔偿是一个抽象的概念，不易操作和把握，不同地区、不同群体、不同职业、不同原因引起的道路交通事故精神损害赔偿会有所区别。

另外，在主张精神损害赔偿中，受害人的身份、职业、受伤部位和社会知名度也应作为主张精神损害赔偿重点考量的因素。

民事赔偿诉求书范文第29篇

原告：

被告：

诉讼请求：

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失__元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的.也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

__省__人民法院

具状人(本人签名)：

__年__月__日

民事赔偿诉求书范文第30篇

原告：___

被告：___

案由：

交通事故人身损害赔偿纠纷

诉讼请求：

1、请求法院判令被告赔偿原告误工费_______________元，营养费_______元，护理费____________元，住院伙食补助费____________元。

2、请求法院判令被告赔偿原告交通费_________元。

3、请求法院判令被告赔偿原告财物损失____________元。

4、请求法院判令被告赔偿原告精神损失费_______________元。

4、请求法院判令被告赔偿原告伤残赔偿金、残疾辅助器具用。

5、请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用

事实和理由：

申请人：___

__年__月__日

民事赔偿诉求书范文第31篇

原告杨_______，女，______年___月___日出生，____族，住______。

被告王_______，男，______年___月___日出生，____族，住______。

诉讼请求：

1.判令原告与被告离婚;

2.原被告持有的财产归各自所有;

3.本案一切诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

被告祖籍___省___市，___年___月我和被告在___市相识，后来通过电话联系，相互了解了一些情况，被告婚前到我家所在地___两次。

___年___月，双方在___市民政局办理结婚登记，___月在___举行婚礼，___月我随被告一起去了台湾。

由于婚前双方接触了解较少，我被被告花言巧语所蒙骗，到达台湾后，被告的真正面目才暴露出来。

被告王___无正经职业，整天无所事事，好逸恶劳，我和他父母一劝他，就遭到他的辱骂和殴打。

被告王___素质低下，脾气暴躁，经常喝酒闹事，三天两头无故打我、骂我;此外，被告王___道德极其败坏，采取卑劣的手段，对我进行肉体和精神上的折磨，使我不堪忍受。

___年___月，由于无法忍受被告的非人折磨，我回到了___.第三天，就遭到被告王___的电话恐吓，让我一星期内回到台湾，否则到大陆让我全家不得安宁，家人顿时陷入恐慌。

原告认为，原告对被告的人品、素质等各方面缺少了解，原被告之间婚前相互了解少、感情基础差;婚后被告对原告非打即骂，想方设法折磨原告，毫无夫妻感情可言，使原被告本来就比较脆弱的感情彻底破裂!

为维护原告婚姻自由和人身自由权利不受侵犯，特依据《_婚姻法》和《_民事诉讼法》的有关规定向贵院提起诉讼，请依法裁判，维护原告的合法权益!

___市中级人民法院

起诉人：杨________

____年____月____日

民事赔偿诉求书范文第32篇

原被告于_____年____月____日签订《委托代理合同》，被告委托原告指派律师作为其与____不当得利纠纷案的诉讼代理人，为其提供法律服务。双方约定律师费的支付方式为：合同签订后支付第一期律师费______元；在第一次开庭前支付第二期律师费______元整，如因原告撤诉，案件不用开庭，甲方应在收到撤诉裁定书后支付此笔律师费。被告于合同签订后，支付了第一期律师费______元。

接受委托后，原告方律师在法定期限内向福田区人民法院提出管辖权异议，法院裁定将该案移送深圳市南山区人民法院管辖。______元人民法院收到案卷后，安排于_____年____月____日开庭。开庭前夕，该案原告申请撤诉，法院于_____年____月____日裁定准许撤诉。

原告律师在收到裁定书后，多次通知被告领取裁定书及缴纳第二期律师费，后又两次将裁定书邮寄给被告。被告不签收邮件，也未缴纳律师费。

综上所述，原被告双方意思表示真实，合同约定合法有效，双方应依法履行合同设定的权利和义务，按照合同约定，被告应支付第二期律师费5000元。因被告未积极履行合同设定的义务，原告为了维护自己的合法权益，现依据《民事诉讼法》之规定，具状诉请贵院依法审理，判准如上请求。

__公司人事行政办公室：

因公司搬迁至___地，劳动合同订立时所依据的客观情况(工作地点)发生重大变化，致使劳动合同无法履行，且公司与我们协商未能就变更劳动合同内容达成协议的。根据《劳动合同法》第四十条第三项规定，劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行，经用人单位与劳动者协商，未能就变更劳动合同内容达成协议的，用人单位提前三十日以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后，可以解除劳动合同。

另《劳动合同法》第四十六条第三项规定，应当向劳动者支付经济补偿。并按照《劳动合同法》第四十七条规定，经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。依据《劳动合同法》相关规定，要求公司依法与我解除劳动合同，并按照法律规定进行经济补偿。

特此申请

望予解决

__年__月__日

我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__xxx亡。

今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人___的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

敬礼！

申请人：___

__年__月__日

诉讼请求：

1、请求依法判令被告刘某、楼某赔偿原告人民币共计元;

2、诉讼费用由被告承担。

事实及理由：

x年6月11日凌晨，二被告无视国家的法律，在xx市xx区夜市上冒充警察与原告进行搭讪，调戏原告。见原告“不领情”，二被告就对原告拳打脚踢，直接用砖头砸伤原告的脸，造成原告身体多处受伤，全身血肉模糊。因为伤势过重，后送至医学院附属医院为原告提供医疗救助。

经过治疗后伤口虽然结痂了，但是原告说话、吃饭脸部伤口都会疼，由于伤口是贯穿的，口水会通过伤口流出来，完全失去自控能力。原告脸上永远留下了一条十几厘米的伤疤，后经医学院法医鉴定中心鉴定，原告的伤情为轻伤一级。二被告的犯罪行为毁掉了原告的容颜，原告原本身体很健康，但因流血过多，直至今日原告还是很虚弱，常常觉得头晕眼眩，三天两头感冒。

另外，由于原告是从事饮食服务行业，脸上的伤疤让顾客望而止步，生意冷清，入不敷出，就连支付房租和工人工资都成问题，二被告残暴的行为摧毁了原告的事业、感情、容颜等。原告数月不敢出门，不敢面对外面的世界，二被告的犯罪行为将原告逼入绝境。亲朋好友到医院去询问，知原告伤口如果要进行微整大概需要多少钱，多家整形医院都给出至少八万元的答复，而且面部的伤疤是去不掉的，这对于原本面容美丽的原告来说是极为痛苦的。

综上，二被告无视国家法律，胆大妄为，用残忍的手段伤害了原告，光天化日之下无故行凶伤人，情节恶劣。恳请法院依法判令二被告连带赔偿原告的上述损失，支持原告的诉请，以维护法律尊严!

xx市xx区人民法院

具状人：

年月日

原告：

被告：

民事赔偿诉求书范文第33篇

根据《^v^合同法》，原被告之间的借贷关系成立且合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但被告在取得借款后，无正当理由拒不按约定履行还款义务，被告逾期未按约支付第____、第____期应还款，且存在逃避债务倾向，又有其他缠身债务未能按期偿还，对第____期应还款依法构成预期违约。

综上所述，原告认为，原被告之间的订单合同关系合法有效，但现被告迟迟不归还欠款，其行为严重损害了原告的合法权益，依法应当承担违约责任。原告现要求被告归还全部借款，根据《^v^民事诉讼法》特向贵院提起诉讼，望判如所请。

民事赔偿诉求书范文第34篇

何时何地因被告何因造成原告人身伤害，原告于何时在医院住院___天，共花去医疗费___元、护理费___元、住院伙食补助费___元、残疾用具___元，以及原告无法上班所造成的误工费___元。

原告受伤后，被告拒不履行赔偿义务，特请求法院判令被告赔偿原告______元。

原告：

被告：

第三人：中国大地财______有限公司重庆分公司第三中心支公司，负责人______，住所地为重庆市______中信银行大厦25楼

民事赔偿诉求书范文第35篇

原告：____

被告：____

诉讼请求：

一、请求判令被告于______赔偿原告陈______下述各项费用的80%，总计元：（以下三项总计元）

1、医疗费元，误工费元，住院期间的护理费85755元，住院伙食补助费40750元，营养费10000元，交通费4000元；

2、残疾赔偿金294426元，被扶养人生活费元，定残后的护理费487060元，鉴定费1200元；

3、后续治疗费元。

二、请求判令被告于______赔偿原告陈___明精神损害抚慰金100000元；

三、被告李______对上述两项请求承担连带赔偿责任；

四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。

五、诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

原告的伤情，经医院诊断为：

1、四肢多发骨折（右肱骨干、外科颈骨折，左胫腓骨粉碎性骨折）；

2、继发性脑干损伤、脑疝；

3、右额硬膜外血肿；

4、右额脑挫伤；

5、左颞、右枕颅骨骨折；

6、肺挫伤；

7、鼻骨骨折；

8、阴囊软组织损伤；

9、右眼眶壁骨折，双视神经萎缩等。

到起诉时至，原告尚不能康复出院。

但原告方为治疗所造成伤害，已负债累累，被告李______与于______拒不垫付医疗费用，且不配合办理出院手续。

综上，为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如原告所请。

民事赔偿诉求书范文第36篇

原告：方__，女，汉族，生于1938年9月25日，文盲，农民，住__县__镇__村民委会__小组。电话：，系死者赵__母亲。

被告：朱__，男，汉族,住广南县__镇__民委员会石__小组29号，电话：。

被告：__公路第__段项目部，住__县__镇上，法定代表人：保__，项目部总经理，电话：。

被告：云南___有限责任公司,法定代表人：严__，董事长,住址：昆明市。

案由：雇工受害赔偿纠纷。

诉讼请求：

1、依法判令三被告支付原告之子赵__在文都二级公路第四合同段鱼塘堡标段道路建设施工中受伤导致死亡的死亡赔偿金：67380(343500)元、丧葬费：13496元、医疗费：元、护理费：元、伙食补助元、营养费：元、误工费：元、签定费：元、被扶养人生活费：元、被赡养人生活费：23583元、精神抚慰金元等各项费用，扣减文都二级公路第四合同段所支付各种医药费用116000元后剩余的共计()元，并相互承担连带赔偿责任;

2、判令三被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。

事实及理由：

20__年3月1日上午8时许，原告之子赵__在文都二级公路第四合同鱼塘堡标段施工时被巨石砸伤，被工友其工地负责人朱大龙用皮卡车送致马关县人民医院急救抢救，后被转致文山州人民医院治疗。经文山州人民医院诊断：原告为第一腰椎骨折、左肘关节软组织损伤、左眼部外伤。

事故发生后，原告之子赵__与被告朱__在马关县坡脚司法所的主持下，经双方平等友好协商，签定了《调解协议书》。协议约定由朱__一次性补偿赵国明各种费用九万元整。但协议签定后，被告朱__只支付了人民币肆万元(￥：元正)后就拒不履行协议并下落不明。原告找项目部及负责人保明松要求解决此事，但因被告推诿责任也不履行给付补偿余款的.义务，导致原告之子赵__无钱不能得到及时完全的医治，因而病情恶化，于20__年1月12日不治身亡。

现经查证该建设工程中标单位为中国云南路桥建设集团有限责任公司，承建单位为，由文都二级公路第四合同段项目部发包给朱__承建，朱__又将部分工程分包给朱__。

基于上述事实，___公路第__合同段中标施工单位违法转包、分包工程给不具备合法施工资质的自然人。而承包者无视安全生产责任，忽视民工权益。事故发生后，三被告至今对事故隐瞒不报并互相推诿责任。致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。根据我国《民法通则》等相关法律规定，被告应当对原告之子赵国明的死亡承担全部赔偿责任。故此，特具文起诉，请求人民法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益为谢!

___人民法院

民事赔偿诉求书范文第37篇

民事起诉状,是公民、法人或其他组织作为民事原告在自己的民事权益受到侵害或者与他人发生争议时,为维护自身的民事权益,依据事实和法律,向人民法院提起.

1、格式

民事起诉书是民事案件的原告，为了维护其民事权益，就有关民事权利义务的纠纷，向人民法院提起诉讼，请求追究被告民事责任的一种书状。民事起诉书是依法维护民事原告合法权益的重要诉讼文书。

民事起诉书的作用在于原告向人民法院提起诉讼。因此，必须通过起诉书，把案件的事实记叙清楚，把起诉的理由和法律根据讲得明白，把起诉的目的和请求告诉人民法院，让法院了解原告对案件的看法、意见和要求，以便对案件进行审理。正因如此，民事起诉书是人民法院对案件进行审理或调解的依据和基础，写好民事起诉书对法院了解情况和正确处理案件是十分重要的。

民事起诉书的内容和结构由首部、正文、尾部组成。此外，还有“附项”。

一、首部。1、标题文书上部正中写“民事起诉书”。2、当事人基本情况。在原告和被告栏目内，分别写明原告和被告的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、职业和住址。当事人的书写程序是：(1)原告，有几个依次写几个。原告如有代理人，就写在哪个原告的下一行。(2)后写被告，有几个依次写几个。(3)再写第三人，有几个依次写几个。原被告如果是企事业单位、机关、团体时，就在原、被告栏内写明单位名称、地址，再写法定代表人姓名、职务。有委托代理人的，注明委托代理人姓名、单位和职务。

二、正文。正文是民事起诉书的主要部分，包括请求事项、事实和理由。

1、请求事项。即诉讼请求。要简明扼要地写出请求法院解决的民事权益的争议问题，也就是案由。即请求法院依法解决原告一方要求的有关民事权益争议的具体事项。如请求赔偿，偿还债务，履行合同等。

2、事实。即双方争议的具体问题，要把争议的.起因、经过、现状、特别是争议的焦点，具体地写清楚。叙述案情时，必须实事求是，如实反映案件事实，叙事要明确，与争议事实有直接关系的事实，要详细叙述明白，与案件事实关系不大的，但又必须交待清楚的，可以简要概括。

3、理由。即诉讼请求的根据，主要是列举证据，说明证据来源，证人姓名和住址，同时根据事实，依照法律有关规定，分析论证。

总之，写正文部分时要注意以下问题：a、请求目的必须明确具体。b、提出的要求合情、合理、合法。c、写事实和理由时，着重写争议的焦点和实质性重点，阐明因果关系，写过程尽量概括，力避拖沓，空洞;分析必须有根据，引用法律必须准确。

3、尾部。在正文之后，另起一行写明致送机关，而后在其右下方，由具状人签名或盖章，注明具状的年月日。

4、附项。这是民事起诉书的附加部分。应具体写明民事起诉书副本的份数和证据的种类、名称、数量以及证人的姓名、住址等。

2、范本

起诉状

原告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

案由：交通事故赔偿

请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)

事实和理由：(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)

______人民法院

原告：(签名或盖章)

__年__月___日

附：一、本诉状副本份(按被告人数确定份数);

二、证据份;

三、其他材料份。

民事赔偿诉求书范文第38篇

原告：某某，男女，年月日出生，族，住市区路号，电话：邮编：

被告：某某，男女，年月日出生，族，住市区路号，电话：邮编：

(如果是雇佣行为或者职务行为，可以将雇主，车辆所有人，司机单位列为共同被告)

诉讼请求：

1.判决被告赔偿原告各项损失共计元;

(包括：医疗费元;住院伙食补助费元;交通费元;护理费元;误工费元;残疾/死亡赔偿金元;被抚养人生活费元;鉴定费元;营养费元;精神损害抚慰金元)

2.判决被告承担本案诉讼费用。

事实与理由：

某年某月某日，原告(驾驶号车)行至某某地，遇被告驾驶号车，由于被告驾驶不当，将原告撞伤(导致发生两车相撞事故 )。

本次事故经某某市公安局交通管理局某某队认定，被告对本次事故承担全部/同等/次要责任，原告对本次事故不承担/承担同等/承担主要责任。

本次事故给原告造成了重大损失，经过多次协商未果，不得已为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请贵院依法裁判。

某某人民法院

起诉人：

年月日

民事赔偿诉求书范文(热门38篇)

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