工伤死亡受害方行政复议申请书
申请人：_________________
地址：_________________
委托代理人：_________________职务：_________________
被申请人：_________________
地址：_________________
第三人：_________________性别：_________________
身份证号：_________________
地址：_________________
申请人因不服被申请人_______年____月_____日作出_______________________号关于认定非因工负伤的决定，现依法提出复议申请。
复议请求：
请求复议机关撤销被申请人作出的__________________________号关于认定非因工负伤的决定;
事实与理由：
此致
__________________市人民法院
申请人：_________________
________年____月____日
