冠状动脉粥样硬化需要与以下疾病进行鉴别诊断：
1.心脏神经官能症
该病患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，症状多在疲劳之后出现，而非劳力或情绪刺激诱发，含服硝酸甘油无效，且常伴有心悸、疲乏、头晕、失眠等神经衰弱症状。
2.其他疾病引起的心绞痛
包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、X综合征等均可引起心绞痛，要根据其他临床表现和检查来进行鉴别。
3.肋间神经痛
疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸或身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与劳力性心绞痛不同。
4.不典型疼痛
部分患者的疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很像心肌梗死，但心电图、心肌酶等检查均无相应改变，应用扩血管药物可缓解症状。
5.急性心肌梗死
冠状动脉粥样硬化患者若斑块破裂、血栓形成，可导致冠状动脉急性闭塞，发生心肌梗死。表现为突发的剧烈胸痛、胸闷或心前区压榨感，休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，部分患者可出现心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至死亡。心电图和心肌酶学检查有相应的特征性改变，冠状动脉造影可明确诊断。
需要注意的是，以上疾病的鉴别需要结合患者的具体症状、体征、实验室检查和影像学结果等综合判断。如果患者怀疑有冠状动脉粥样硬化或出现类似心绞痛的症状，应及时就医，进行全面的检查和诊断，以便早期明确病因，采取相应的治疗措施。
